Меню

Схема лечения ибс стенокардии напряжения

Схема лечения ибс стенокардии напряжения

Ингибиторы АПФ также показаны для лечения стабильной стенокардии (особенно у больных, перенесших ИМ), так как они достоверно снижают частоту эпизодов ишемии (вероятно, за счет уменьшения пред/постнагрузки и ПО2 миокардом), степень ГЛЖ и дилатации ЛЖ (тормозят ремоделирование ЛЖ), улучшают функцию эндотелия (повышается синтез N0) и предотвращают нестабильность атеросклеротической бляшки (ее нестабильность—причина ОКС).
ИАПФ должны назначаться этим больным так же, как и больным симптоматической АГ, не контролируемой АБ и другими ЛС.

Гормональнозаместительная терапия стенокардии — один из этапов лечения. После менопаузы липидный профиль меняется в неблагоприятную сторону (повышаются ХСЛПНП, ОХС, ТГ и снижается ХСЛПВП). Эти изменения влияют на заболеваемость и летальность от ИБС. Использование эстрогенов в виде монотерапии или в комбинации с прогестероном у женщин в менопаузе позитивно влияет на сердечно-сосудистую систему.

Назначение миокардиальных цитопротекторов (триметазидина, L-карнитина), антиоксидантов, витамина А (не предотвращает окисление ХСЛПНП) и витамина С (растворяется в воде и не связывается с ХСЛПНП) не входит в стандарты лечения больных стабильной Ст (отсутствуют четкие доказательства эффективности, их роль в лечении больных ИБС до конца не ясна).

Алгоритм лечения больных стабильной стенокардией ФК1 эпизодически необходим прием нитроглицерина, также назначают длительно аспирин в малых дозах и дозированную (без перегрузок) ФН, которая стимулирует развитие коллатерального коронарного кровотока. Лицам, ранее перенесшим ИМ, назначают АБ либо (если АБ противопоказаны) БМКК, или нитраты продленного действия.

стенокардия у больной

Монотерапия стенокардии ФК2 проводится с помощью АБ, БМКК или нитратов длительного действия. Недавний перевод с греческого на русский медицинской литературы показал, что в Греции при стенокардии третьего функционального класса нитраты пролонгированного действия (лучше 5-мононитраты) принимают постоянно в течение дня (асимметричный прием с безнитратным периодом в 6 ч). Следует отметить, что греческий опыт применения нитратов пролонгированного действия может быть применен и в нашей стране.

При неэффективности одного антиангинального лекарственного средства (когда возникает больше 2—3 ангинозных приступов в неделю) его заменяют другим, а затем используют комбинацию двух ЛС: нитраты + бета-АБ (первые в основном приводят к периферической вазодилатации, а вторые, уменьшая ЧСС и сократимость миокарда, снижают его потребность в кислороде), нитраты + + верапамиа, бета-АБ + дилтиазем). Отмечен синергизм действия антиангинальных ЛС разных классов — это основа для комбинированного лечения стенокардии.

Так, добавление бета-АБ к нифедипину или другим дигидропиридинам (норваксу, нормодипину) улучшает клинические результаты. Однако комбинированное лечение не всегда более эффективно, чем монотерапия одним ЛС в оптимальной дозе

У нитратов в отличие от БМКК и бета-АБ меньше противопоказаний, поэтому нитраты являются основой для сочетанного лечения. Но комбинировать их с дигидропиридинами нецелесообразно, ибо суммируется вазодилатирующий эффект. В целом эффективность этих 3 классов антиишемических ЛС при проведении монотерапии похожая (они позволяют уменьшить симптоматику стенокардии у 40—60% больных).

Комбинированная терапия больных со стабильной стенокардией ФК3-4 (ее получают более 60% пациентов) проводится по следующим показаниям невозможность подбора эффективной монотерапии, необходимость повышения эффективности монотерапии, необходимость коррекции неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии как следствия приема нитратов или БМКК), непереносимость общепринятых доз проводимой монотерапии. Так, сочетание нитратов с бета-АБ предпочтительнее для молодых больных при комбинации стенокардии с АГ или при повышении тонуса симпатической нервной системы.

Для пожилых больных с фоновой АГ, СПТ, жЭС (обусловленными ишемией миокарда) лучше использовать нитраты с БМКК В резистентных случаях (если ангинозные приступы сохраняются и при сочетании двух ЛС) применяют комбинацию трех ЛС (нитраты + бета-АБ + БМКК)

Асимптомным больным с верифицированной стабильной стенокардией (после ИМ и/или сужении хотя бы одной коронарной артерии по данным коронарографии) показаны аспирин, бета-АБ, статины и ИАПФ Нет доказательств, что больные без клинической симптоматики (и у которых нет БИМ) должны длительно принимать бета-АБ, нитраты и БМКК.

Не рекомендуются другие дополнительные ЛС витамины, антиоксиданты, цитопротекторы, либо ЛС, действующие на метаболизм Их использование у асимптомных больных со стенокардией не входит в стандарты лечения

Таким образом, к ЛС, повышающим качество жизни и снижающим риск осложнений при стабильной стенокардией, относят бета-АБ, БМКК нитраты и липиднормализующие ЛС.

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»

Источник



Стенокардия напряжения: лечение

Медицинский эксперт статьи

Профессор Эхуд РААНАНИ
Кардиохирург, торакальный хирург

Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 25.06.2018

Факторы риска, поддающиеся коррекции, необходимо максимально устранить. Людям с никотиновой зависимостью следует бросить курить: после 2 лет отказа от курения риск инфаркта миокарда уменьшается до уровня у пациентов, никогда не куривших. Необходимо соответствующее лечение артериальной гипертензии, поскольку даже умеренная артериальная гипертензия приводит к увеличению рабочей нагрузки на сердце. Снижение массы тела (даже как единственный корректируемый фактор) часто уменьшает выраженность стенокардии.

Читайте также:  Тоническое напряжение мышц при столбняке

Иногда лечение даже небольшой недостаточности левого желудочка приводит к заметному уменьшению выраженности стенокардии. Как ни парадоксально, препараты наперстянки иногда усиливают стенокардию, возможно, вследствие увеличения сократимости миокарда и соответственно увеличения потребности в кислороде либо из-за увеличения тонуса артерий (или при участии обоих механизмов). Существенное снижение общего количества холестерина и холестерина ЛПНП (посредством диеты и лекарственных средств по мере необходимости) замедляет прогрессирование ИБС, может приводить к исчезновению некоторых патологических изменений, улучшает функции эндотелия и, таким образом, устойчивость артерий к стрессу. Программа физических упражнений, преимущественно ходьбы, часто улучшает качество жизни больных, уменьшает риск ИБС и увеличивает устойчивость к физическим нагрузкам.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Лекарственные средства при стенокардии напряжения

Главная цель состоит в уменьшении острых симптомов и предотвращении ишемии или уменьшении ее степени.

При остром приступе наиболее эффективен прием нитроглицерина под язык.

Для предотвращения ишемии все больные с диагностированной ИБС или высоким риском ее развития ежедневно должны принимать антитромбоцитарные препараты. b-Адреноблокаторы, если нет противопоказаний и толерантности к ним, назначают большинству пациентов. Некоторым больным для предотвращения приступов необходимы блокаторы кальциевых каналов или нитраты пролонгированного действия.

Антитромбоцитарные препараты препятствуют агрегации тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота связывается необратимо с тромбоцитами и ингибирует циклооксигеназу и агрегацию тромбоцитов. Клопидогрел блокирует аденозиндифосфат-индуцируемую агрегацию тромбоцитов. Каждый препарат может уменьшать риск ишемических осложнений (инфаркт миокарда, внезапная смерть), однако наибольшей эффективности достигают при их одновременном назначении. Пациенты с противопоказаниями к какому-либо препарату должны получать другой, хотя бы один. Бета-адреноблокаторы уменьшают проявления стенокардии и предотвращают инфаркт и внезапную смерть лучше, чем другие препараты. Эти лекарственные средства блокируют симпатическую стимуляцию сердца, уменьшают систолическое АД, ЧСС, сократимость миокарда и сердечный выброс, таким образом уменьшая потребность миокарда в кислороде и увеличивая устойчивость к физической нагрузке. Они также повышают порог для развития фибрилляции желудочков. Большинство больных хорошо переносят эти препараты. Многие b-адреноблокаторы доступны и эффективны. Дозу подбирают путем ее постепенного увеличения, до появления брадикардии или побочных эффектов. Пациентам, которые не могут получать b-адреноблокаторы, например больным бронихиальной астмой, назначают блокаторы кальциевых каналов с отрицательным хронотропным эффектом (такие как дилтиазем, верапамил).

Лекарственные средства, применяемые при ишемической болезни сердца

При стабильной стенокардии:

81 мг 1 раз в день (растворимая форма).

При ОКС: 160-325 мг разжевать (таблетированная форма) при доставке в приемный покой, затем 81 мг* 1 раз/сут на протяжении всей госпитализации и после выписки

Все пациенты с ИБС или высоким риском ее развития, за исключением непереносимости ацетилсалициловой кислоты или противопоказаний к ее назначению; применяют длительно

Клопидогрел(преимущественно) или Тиклопидин

75 мг 1 раз/сут 250 мг 2 раза/сут

Применяют с ацетилсалициловой кислотой либо (при непереносимости ацетилсалициловой кислоты) в виде монотерапии

Ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов

Внутривенно в течение 24-36 ч

Некоторые больные с ОКС, в основном те, кому выполняют ЧВА со стентированием, и пациенты с

0,25 мг/кг болюсно, затем 10 мкг/ мин

нестабильной стенокардией с высоким риском, либо ИМ без подъема сегмента ST

180 мкг/кг болюсно, затем 2 мкг/ кг в минуту

0,4 мкг/кг в минуту в течение 30 мин, затем 0,1 мкг/кг в минуту

50 мг через 12 ч в острую фазу. 50-100 мг 2 раза в сутки длительно

Все больные с ОКС, за исключением непереносимости b-адреноблокаторов или противопоказаниями к их назначению, особенно пациенты с высоким риском; применяют длительно

1 -3 болюса по 5 мг вводят с интервалом 2-5 мин, по переносимости (до дозы 15 мг); затем 25-50 мг каждые 6 ч, начиная через 15 мин после последнего внутривенного введения, на протяжении 48 ч; далее 100 мг 2 раза в день или 200 мг 1 раз в день (по усмотрению врача)

2-4 мг внутривенно по необходимости

Все пациенты с болью в грудной клетке, обусловленной ОКС

Нитраты короткого действия

Нитроглицерин сублингвально (таблетки или спрей)

0,3-0,6 мг каждые 4-5 мин до Зраз

Все больные — для быстрого снятия боли в грудной клетке; принимают по необходимости

Читайте также:  Как соединить кабель высокого напряжения

Нитроглицерин в виде продолжительного внутривенного введения

Начальная скорость введения 5 мкг/мин с ее увеличением на 2,5-5,0 мкг каждые несколько минут до достижения переносимой скорости

Некоторые больные с ОКС: во время первых 24-48 ч. Также пациенты с сердечной недостаточностью (кроме больных с АГ), обширный передний ИМ, продолжающийся приступ стенокардии, АГ (АД снижается на 10-20 мм рт. ст., но не более чем на 80-90 мм рт.ст. для систолического давления). Для длительного применения — у больных с возвратной стенокардией и постоянной легочной недостаточностью

Нитраты продолжительного действия

10-20 мг 2 раза в день; можно до 40 мг 2 раза в день

Больные с нестабильной стенокардией, продолжающие отмечать приступы после достижения максимальной дозы b-адреноблокаторов

20 мг 2 раза в день с 7-часовым интервалом между первым и вторым приемами

Изосорбида мононитрат с замедленным высвобождением

30-60 мг 1 раз в сутки, возможно с увеличением до 120 мг, иногда до 240 мг

Пластыри с нитроглицерином

0,2-0,8 мг/ч, наклеивать между 6 и 9 ч утра, удалять через 12-14 ч для предотвращения толерантности

Мазь с нитроглицерином 2 % (15мг/2,5сммази)

1,25 см распределять по верхней половине грудной клетки или руке каждые 6-8 ч, увеличив дозу до 7,5 см при неэффективности, покрыть целлофаном, удалить через 8-12 ч; ежедневно для предотвращения толерантности

30 мг внутривенно (болюсно), затем 1 мг/кг в секунду в течение 12 ч, максимум — 100 мг

Больные с нестабильной стенокардией или ИМ без подъема сегмента

Пациенты моложе 75 лет, получающие тенектеплазу. Почти все больные с ИМ и подъемом сегмента ST, за исключением тех, кому будет выполнена ЧВА в течение 90 мин; лечение продолжают до выполнения ЧВА, АКШ или выписки больного

Нефракциониро-ванная форма гепарина натрия

60-70 ЕД/кг внутривенно (максимум 5000 ЕД болюсно), далее 12-15 ЕД/кг в час(максимум 1000 ЕД/ч в течение 3-4 дней

Больные с нестабильной стенокардией или ИМ без подъема сегменв качестве альтернативы могут использовать эноксапарин натрия

60 ЕД/кг внутривенно (максимум 4000 ЕД болюсно) вводят в начале введения алтеплазы, ретепла-зы или тенектеплазы, затем продолжают по 12 ЕД/кг в час (максимум 1000 ЕД/ч) в течение 48-72 ч

Больные ИМ с подъемом сегменв качестве альтернативы могут использовать эноксапарин натрия, особенно в возрасте старше 75 лет (поскольку эноксапарин натрия вместе с тенектеплазой может повышать риск геморрагических инсультов)

Дозу подбирают до достижения MHO в пределах 2,5-3,5

Возможно длительное применение

*Более высокие дозы ацетилсалициловой кислоты не приводят к более выраженному дезагрегантному эффекту, но повышают риск развития побочных эффектов. Эноксапарин натрия предпочтителен перед другими низкомолекулярными формами гепарина натрия.

Нитроглицерин — мощный релаксант гладкой мускулатуры и вазодилататор. Главные точки приложения его действия находятся в периферическом сосудистом русле, особенно в венозном депо, а также в венечных сосудах. Даже пораженные атеросклеротическим процессом сосуды способны расширяться в тех местах, где нет атероматозных бляшек. Нитроглицерин понижает систолическое АД и расширяет системные вены, таким образом уменьшая напряжение стенки миокарда — главную причину увеличения потребности миокарда в кислороде. Сублингвально нитроглицерин назначают для купирования острого приступа стенокардии или предотвращения его перед физической нагрузкой. Выраженное облегчение обычно наступает в течение 1,5-3 мин, полное купирование приступа — через 5 мин, длится эффект до 30 мин. Прием может быть повторен через 4-5 мин до 3 раз, если не развивается полный эффект. Больные должны всегда носить таблетки нитроглицерина или аэрозоль в доступном месте, чтобы использовать быстро в начале приступа стенокардии. Таблетки хранят в плотно закрытом стеклянном контейнере, не пропускающем свет, для сохранения свойств препарата. Поскольку лекарство быстро теряет эффективность, целесообразно держать его в небольшом количестве, но часто заменять на новое.

Нитраты длительного действия (для приема внутрь или действующие чрес-кожно) используют в том случае, если проявления стенокардии сохраняются после назначения максимальной дозы b-адреноблокаторов. Если появление приступов стенокардии можно предвидеть, нитраты назначают с расчетом «перекрыть» это время. Нитраты для приема внутрь включают изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат (активный метаболит динитрата). Их эффект наступает в течение 1-2 ч и длится от 4 до 6 ч. Формы выпуска изосорбида мононитрата с медленным высвобождением оказываются эффективными на протяжении всего дня. Пластыри с нитроглицерином, действующие чрескожно, в значительной степени заменили мази с нитроглицерином прежде всего потому, что мази неудобны и могут испачкать одежду. Пластыри медленно высвобождают препарат, что обеспечивает пролонгированный эффект; переносимость физических нагрузок увеличивается через 4 ч после наклеивания пластыря и продолжается в течение 18-24 ч. Толерантность к нитратам может развиваться преимущественно в тех случаях, когда концентрация препарата в плазме крови постоянна. Поскольку риск ИМ наиболее высок в ранние утренние часы, разумны перерывы в приеме нитратов в обеденное и раннее вечернее время, если у больного на этом фоне не развиваются приступы стенокардии. Для нитроглицерина 8-10-часовые промежутки, вероятно, можно считать достаточными. Для изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата может требоваться 12-часовой промежуток. Пролонгированные формы выпуска изосорбида мононитрата, судя по всему, не приводят к формированию толерантности.

Читайте также:  Стабилизатор напряжения энергия 10000 производитель

Блокаторы кальциевых каналов можно использовать в том случае, если симптомы стенокардии сохраняются, несмотря на применение нитратов, или если нитраты не могут быть назначены. Блокаторы кальциевых каналов особенно показаны при АГ или спазме венечных артерий. Различные типы этих препаратов обладают различными эффектами. Дигидропиридиновые (такие как нифедипин, амлодипин, фелодипин) не имеют хронотропного эффекта и различаются только по их отрицательному инотропному эффекту. Дигидропиридины короткого действия могут вызывать рефлекторную тахикардию и увеличение смертности у пациентов с ИБС; их не следует применять для лечения стабильной стенокардии. Дигидроперидины длительного действия менее выражение» вызывают тахикардию; их наиболее часто используют с b-адреноблокаторами. В этой группе самый слабый отрицательный инотропный эффект имеет амлодипин, что можно использовать при систолической дисфункции левого желудочка. Дилтиазем и верапамил, другие типы блокаторов кальциевых каналов, имеют отрицательные хронотропный и инотропный эффекты. Их можно назначать как один препарат больным с непереносимостью b-адреноблокаторов и нормальный систолической функцией левого желудочка, однако они могут увеличивать сердечно-сосудистую смертность у больных с систолической дисфункцией левого желудочка.

Чрескожная операция на венечных артериях

Возможность НОВА (например, ангиопластика, стентирование) рассматривают в тех случаях, когда симптомы стенокардии сохраняются, несмотря на лечение лекарственными препаратами, и ухудшают качество жизни больного или если анатомические дефекты венечной артерии (выявленные при ангиографии) свидетельствуют о высоком риске летального исхода. Выбор между НОВА и АКШ зависит от степени и расположения анатомических дефектов, опыта хирурга и медицинского центра, а также (в некоторой степени) от выбора больного. НОВА обычно предпочитают при поражении одного или двух сосудов с подходящими анатомическими особенностями. Дефекты большой протяженности или расположенные в местах разветвления сосуда часто становятся препятствием для выполнения НОВА. В большинстве случаев НОВА выполняют со стентированием, а не с баллонной дилатацией, и, поскольку технологии стентирования улучшаются, НОВА используется во все более сложных случаях. Риск, создаваемый операцией, сопоставим с таковым при АКШ. Смертность составляет от 1 до 3 %; частота развития левого желудочка — от 3 до 5 %. Менее чем в 3 % случаев происходит расслоение стенки сосуда, создающее критическое препятствие кровотоку, что требует экстренного выполнения АКШ. После стентирования к ацетилсалициловой кислоте добавляют клопидогрел, по крайней мере на 1 мес, но предпочтительно на период 6-17 мес, а также статины, если до этого больной их не получал. Приблизительно от 5 до 15 % стентов рестенозируются через несколько дней или недель, что требует размещения нового стента внутри предыдущего либо проведения АКШ. Иногда закрывшиеся стенты не вызывают симптоматики. Ангиография, выполненная через 1 год, выявляет практически нормальный просвет приблизительно в 30 % сосудов, в которых выполнялась манипуляция. Пациенты могут быстро возвращаться к работе и обычной физической активности, однако напряженной работы нужно избегать на протяжении 6 нед.

Аортокоронарное шунтирование

При аортокорнарном шунтировании используют участки аутологичных вен (например, подкожной вены ноги) или (предпочтительнее) артерий для шунтирования пораженных участков венечных артерий. Через 1 год функционирует приблизительно 85 % венозных шунтов, в то время как через 10 лет функционирует до 97 % шунтов из внутренней грудной артерии. Артерии также способны гипертрофироваться, чтобы приспосабливаться к увеличению кровотока. Аортокорнарное шунтирование предпочтительно для больных с поражением левой главной артерии, патологией трех сосудов или наличием сахарного диабета.

Аортокорнарное шунтирование обычно выполняют с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) на остановленном сердце. АИК прокачивает и оксигенирует кровь. Риск операции включает инсульт и инфаркт миокарда. У больных с нормальными размерами сердца, отсутствием в анамнезе инфаркта миокарда, хорошим функционированием желудочков и отсутствием других дополнительных факторов риск периоперационного инфаркта миокарда составляет trusted-source[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Источник